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Questionario prima visita
Si prega di compilare il seguente questionario prima di effettuare la prima visita.
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Nome
Cognome
Data di nascita
Genere
Maschio
Femmina
Indirizzo e numero civico
CAP
Città
Provincia
Telefono cellulare
Telefono casa
Email
Nome del tuo dentista base
Ultima visita dal dentista
Hai già effettuato una visita ortodontica?
SI
NO
Hai già effettuato un trattamento ortodontico in passato?
SI
NO
Qual è la tua motivazione principale per la quale prenoti la visita con noi?
Per favore indica se hai o hai avuto una o più delle seguenti condizioni:
Problemi di fonazione?
Traumi facciali/ai denti da incidente?
Dolore, tensione o rumori a livello delle articolazioni della mandibola?
Abitudini viziate (succhiamento del dito, mangiare le unghie)?
La gola è spesso irritata?
Passi il filo interdentale ogni giorno?
Respiri di solito con la bocca?
Hai paura del dentista?
La mattina ti svegli con i muscoli del viso tesi?
Digrigni i denti la notte?
Russi di notte?
Soffri spesso di mal di testa?
Dolori frequenti al collo o alle spalle?
Lavi i denti ogni giorno?
Hai dolore ai denti o alle gengive?
Mangi spesso cicche?
Hai perso o sono stati estratti denti permanenti?
Se hai risposto positivamente a una delle precedenti domande, ti chiedo gentilmente di spiegare qui
Nome del medico di famiglia o del pediatra
Il paziente è minorenne?
SI
NO
Fratelli
Altezza
Peso
Scuola
Classe
Padre
Madre
Il paziente ha iniziato la pubertà?
SI
NO
Se il paziente è una ragazza, ha avuto il menarca? Quando?
Se il paziente è un ragazzo, il tono della voce è già cambiato? Crescono i peli della barba o dei baffi?
È cresciuto tanto di recente?
L’interesse del paziente a un trattamento ortodontico?
motivato
indifferente
contrario
I genitori hanno mai fatto un trattamento ortodontico?
SI
NO
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Dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra. Riconosco di aver compilato questo modulo al meglio delle mie conoscenze e di aver risposto alle mie domande in modo soddisfacente. Non riterrò il mio ortodontista o qualsiasi altro membro del suo staff responsabile per eventuali errori od omissioni che potrei aver commesso nella compilazione di questo modulo. In caso di modifiche successive a questo record della storia o allo stato medico o dentistico, informerò lo studio.
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